PÉ DIABÉTICO

Infecções ou problemas na circulação nos membros inferiores estão entre as complicações mais comuns em quem tem diabetes mal controlado. Calcula-se que metade dos pacientes com mais de 60 anos apresente o chamado “pé diabético”. Uma doença que pode ser evitada.
O pé diabético é uma série de alterações anatomopatológicas e neurológicas periféricas que ocorrem nos pés de pessoas acometidas pelo diabetes mellitus. Essas alterações constituem-se de neuropatia diabética, problemas circulatórios, infecção e menor circulação sanguínea no local. Essas lesões geralmente apresentam contaminação por bactérias, e como o diabetes provoca uma retardação na cicatrização, ocorre o risco do pé ser amputado. O pé diabético ocorre pela ação destrutiva do excesso de glicose no sangue. A nível vascular, causa endurecimento das paredes dos vasos, além de sua oclusão, o que faz a circulação diminuir, provocando isquemia e trombose.

Locais de Risco

• Dedos: podem ser formadas deformidades, que por pressão formam calosidades ulceráveis
• Sulcos interdigitais: local com facilidade para fissuras e cortes, além da presença de fungos
• Região distal do pé: metatarsos ulcerados podem levar a osteomielite
• Região medial do pé: é um local de apoio, sujeito a calosidades.

Sintomas

A pessoa com pé diabético tem sintomas como:

·         Formigamentos

·         Perda da sensibilidade local

·         Dores

·         Queimação nos pés e nas pernas

·         Sensação de agulhadas

·         Dormência

·         Fraqueza nas pernas.

Tais sintomas podem piorar à noite, ao deitar. Normalmente a pessoa só se dá conta quando está num estágio avançado e quase sempre com uma ferida, ou uma infecção, o que torna o tratamento mais difícil devido aos problemas de circulação.

Diagnóstico

O diagnóstico do pé diabético propriamente dito é feito principalmente pelos sintomas da neuropatia (diminuição da sensibilidade – hipoestesia ou a perda total da sensibilidade - anestesia), calosidades, alterações nas unhas, pela diminuição da circulação (micro e macrocirculação) com diminuição ou ausência dos pulsos arteriais distais (pulsos arteriais dos pés); esfriamento do pé (palidez ou arroxeamento do(s) dedo(s) ou do pé).

Para detectar problemas circulatórios, a palpação dos pulsos periféricos, bem como exame do estado de atrofia da pele, de alterações do trofismo das unhas e de úlceras devem ser rigorosos. Exames de Doppler para verificar o grau de acometimento vascular são importantes nos pacientes com ausência de pulsos periféricos.

Procedimento médico ao examinar o paciente:

1.Avaliação do problema.

• Inspeção cuidadosa do pé.
• Registro dos pulsos arteriais
• Registro da sensibilidade do pé.

2.Descrição da lesão.

3.Descrever extensão de necrose cutânea.

4. Exame com Doppler ultrassom para verificar a extensão dos problemas circulatórios.

5.Cultura do pus para detectar germes aeróbios e/ou anaeróbios.

6. Usar antibiótico de largo espectro até que o antibiótico apropriado seja dado;

7. Determinar o estado de controle do diabete

8.Solicitar Rx dos 2 pés para verificar as deformações ósseas decorrentes da osteomielite.

Tratamento

O tratamento da neuropatia é sintomático. São receitados vitaminas do complexo B, antidepressivos, tricídicos e carbamezapina.

O tratamento das úlceras neurotróficas (úlceras que se formam como consequência da perda de sensibilidade dos nervos) é de extrema importância, já que é um fator determinante da redução da amputações de membros inferiores, enfatizando os aspectos preventivos e educacionais.

O tratamento para as conseqüências da macroangiopatia diabética, são os mesmos utilizados para a não diabética: Realizar exercícios programados de marcha; Evitar traumatismo químico, térmico ou físico nos pés; Usar vasodilatadores: Pentoxifilina (comprimidos) 3 vezes ao dia.

Tratamento cirúrgico quando necessário: Desbridamento (limpeza cirúrgica) de pequenas áreas de abcesso ou extensas, quando necessário, área de infecção que não melhore com o antibiótico; Revascularização do membro que somente pode ser avaliado, indicado e realizado após a utilização do Duplex-scan e/ou arteriografia.; Drenagem e amputação aberta, se necessário; Fisioterapia e reabilitação (treinamento para o uso de próteses).

Tratamento cirúrgico para os problemas circulatórios dos membros: Após o estudo com dúplex scan e a arteriografia que identificarão a extensão dos problemas circulatórios, temos várias opções: Angioplastia transluminal percutânea: dilataçao do vaso através de um tubo especial – cateter, com disposito na ponta (balão) para dilatar a parte estreitada. Ela está bem indicada para segmentos curtos (4 a 6cm de extensão) no território ilíaco. No território femoral os resultados são piores, o mesmo ocorrendo com as artérias da perna; Enxerto aorto bi-ilíaco ou bifemoral nas obstruções extensas, desse segmento (enxerto da aorta que vai ser colocado nos pontos onde há obstrução do sangue da aorta até a artéria ilíaca); Enxerto fêmoro-poplíteo ou distal. (enxerto entre a coxa e a perna); Endarterectomia está indicada para lesões curtas do segmento ilíaco, consiste na abertura da artéria e fazer uma retirada da placa de ateroma.

Fisioterapia

O fisioterapeuta como membro integrante da equipe multidisciplinar atua intensivamente melhorando a qualidade de vida do paciente diabético.

O fisioterapeuta deve proceder com uma avaliação cuidadosa dos principais sintomas do diabetes na prática clínica, tais como:

• Avaliação postural: avaliar o apoio dos pés no chão, percebendo se há algum ponto de maior pressão, se os pés são cavos ou planos (aumento ou diminuição do arco plantar) se há joanete ou desvio de dedos, se existe desabamento de arco plantar ou alguma deformidade que altere a biomecânica dos pés durante a marcha
• Presença de vasculopatias e neuropatias periféricas
• Presença de lesões e ulcerações pré-existentes
• Avaliação da sensibilidade térmica (através do gelo e calor), dolorosa e tátil (uso do estesiômetro) e dos reflexos osteo-tendinosos
• Análise da força muscular de membros inferiores e do trofismo, através de testes manuais de força
• Análise do equilíbrio e da marcha: verificar a marcha do paciente se é normal ou claudicante (que pode indicar maior comprometimento dos pés), o ritmo e o tamanho dos passos e a velocidade com que se caminha.

Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento preventivo objetiva impedir o aparecimento de lesões e ulcerações nos pés através de orientações ao paciente que são as seguintes:

Orientar inspeção diária dos pés, procurando por lesões, bolhas, sangramentos ou feridas que não cicatrizam

Orientar a inspeção dos calçados antes de usá-los, procurando por costuras abertas, pedrinhas ou ciscos, que possam vir a lesionar os pés

Orientar alongamentos e fortalecimentos da musculatura de membros inferiores, pois uma musculatura forte leva a uma marcha melhor, minimizando o risco de tropeços, quedas e fraturas. Aqui podemos incluir também o fortalecimento da musculatura intrínseca dos pés

Orientar a compra de calçados adequados: não devem apertar o pé, não devem ter costuras, de preferência deve ser comprado à tarde (quando o pé está mais inchado), evitar o uso de sandálias (devido a maior exposição do pé). Já existem no mercado vários sapatos específicos para diabéticos

Indicação de palmilhas corretivas ou de posicionamento dos pés, quando verificamos a ocorrência de um pé muito plano ou muito cavo, que apresentam riscos de lesões devido à hiperpressão

Se necessário, indicação de uma bengala ou andador como auxiliar na marcha e no equilíbrio, prevenindo quedas e evitando o excesso de peso em determinados pontos dos pés;

Incrementar a propriocepção (sensação de posicionamento das articulações no espaço) e a sensibilização do pé através do uso de bolinhas (várias texturas) e tecidos (no caso do pé diabético deve-se iniciar com um tecido mais grosso, progredindo para um tecido mais fino)

Em casos de dor decorrente de neuropatia periférica é de grande utilidade o emprego do TENS, que é uma corrente elétrica de alta freqüência, que bloqueia os canais de dor, e na grande maioria dos pacientes leva a um grande alívio da mesma

Abusar da consciência corporal: orientar o paciente a sentir as diversas partes do corpo, procurar perceber as regiões doloridas ou tensas do corpo, se um lado do corpo é mais pesado ou mais leve que o outro, tanto em pé, quanto na posição deitada. A consciência corporal é extremamente importante para que o paciente conheça seu corpo e entenda as mensagens que o corpo está enviando.

Quando as lesões ou ulcerações já estão instaladas no pé, o fisioterapeuta pode fazer uso do ultra-som, que é um calor profundo que auxilia na formação de colágeno nas bordas da ferida que auxiliam no processo de cicatrização. Deve-se também orientar o posicionamento correto do membro a fim de evitar contraturas de músculos e tendões e com o intuito de melhorar a circulação, evitar inchaços, e prevenir a perda da capacidade funcional do membro lesionado.

Prevenção

A prevenção no pé diabético é o capítulo mais importante nesta patologia:

·         O exame diário dos pés, bem como a proteção dos dedos e maléolos é a maneira mais fácil de evitar o aparecimento das tão desagradáveis e perigosas lesões

·         É necessário secar bem os pés, cortar cuidadosa e periodicamente as unhas

·         É preciso evitar a colocação de calor local, tipo bolsas de água quente e proximidade com o fogo

·         É recomendável fazer um exame diário dos sapatos, evitando pregos ou corpos estranhos soltos no interior deles